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  •    浏览次数:   更新时间:2019-10-08

      脊髓脊柱外科是骨科、神经外科、创伤科、疼痛及康复科共同参与的交叉学科。开放性脊髓和脊柱手术均始于19世纪90年代。我国骨科起步于1920年代,早于神经外科(1930年代)。20世纪70年代以前,骨科有实施脊柱创伤及腰椎间减压的手术报道;神经外科有脊髓肿瘤切除、脊髓减压、前路颈椎病手术及寰枕畸形手术的报道。改革开放后,骨科脊柱发展迅速,脊柱内固定手术迅速普及推广;80年代后期,非融合及椎间盘镜手术也悄然兴起。

      神经外科则在脊髓显微手术技术方面大显身手,对脊髓内肿瘤和椎管肿瘤的手术治疗水平迅速提升;尤其是在20世纪90年代后期,以王忠诚院士为代表的脊髓内肿瘤和其他脊髓病变的显微手术治疗技术得到迅猛发展和普及提高。这样,骨科脊柱手术与神经外科脊髓手术就逐渐形成硬脊膜内外的“楚河汉界”,即“硬脊膜内涉及脊髓的手术归神经外科,硬脊膜外的脊柱手术归骨科脊柱”。

      在欧美发达国家,66%脊柱脊髓手术是由神经外科医生完成的。神经外科的脊柱手术创伤小、出血少、疗效好。许多神经外科大师都对脊髓脊柱外科的发展做出杰出贡献,包括Cushing、Yasargil等神经显微外科技术的创始人。许多神经外科医生在脊柱手术方面做出开创性工作,例如CLOWARD发明的颈椎前路减压固定融合手术,YASARGIL在1973年实施的显微椎间盘切除术等。本世纪初,从国外进修回国的神经外科医生越来越注意和重视脊髓手术中脊柱生理功能及脊柱稳定性的维护,在脊髓手术的同时,逐渐开始实施脊柱内固定手术,如脊髓脊柱肿瘤手术中采用脊柱内固定技术维护脊柱的稳定性,开始使用枕颈固定技术治疗寰枕畸形等。

      2008年在赵继宗院士的倡导下首创成立中华医学会神经外科学分会脊髓脊柱专业学组,从此开辟中国神经脊髓脊柱外科发展的新起点和新纪元。近十年来,中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组和中国医师学会神经外科医师分会脊髓脊柱专家委员会,活跃在脊髓脊柱学科领域内,主要以神经外科为主导的学术分支组织。也有一些其他分支组织,如中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会、中国非公立医疗机构协会脊柱脊髓专业委员会及其他与脊髓及周围神经修复与康复的分支学术组织,同时也成立不少省级地方的学术分支机构。各地神经外科也逐渐认识和重视神经外科在脊髓脊柱临床工作中的作用,神经外科开展脊髓脊柱工作风起云涌、如火如荼。虽然经历十几年的兴起与发展,目前神经脊髓脊柱外科在规模、质量和规范化管理上仍然存在许多不足和发展空间。本文旨在从以下几个方面谈谈神经外科从事脊髓脊柱工作的优势与不足。也希望对广大神经脊髓脊柱外科同道们能有所启示和帮助。

      神经解剖基础和显微外科技术的应用明显提高脊髓脊柱手术的精细与准确程度,可减少术中出血,减少手术并发症和提高疗效。如果显微技术的应用能将脊柱脊髓手术并发症发生率降低1%,那么每年将会有数以万计甚至数十万计的病人免受手术并发症造成的影响和损失。如今随着影像技术CT、MRI、MRI-Cine、3D打印、术中导航以及手术机器人的应用,极大促进和提高脊髓脊柱手术的精准性和微创性。然而,稳固扎实的神经解剖基础和理念万万不可忽视,仍然是从事脊髓脊柱外科工作必不可少的基本功。

      显微技术在传统脊髓手术,例如椎管肿瘤和脊髓内肿瘤切除术、脊髓先天性疾病的手术治疗、脊髓栓系及脊髓减压手术中,所发挥的作用是有目共睹的。在传统脊柱手术中,显微技术的应用除能提高手术精细程度外,对提高和拓展脊柱手术的理念和种类也有重要影响。例如使用显微镜可以让磨钻、超声骨刀的应用更加准确平稳,提高钙化椎间盘和后纵韧带钙化(ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)、黄韧带钙化的切除程度和安全性。

      对从前方直接切除减压OPLL风险过大而采用后路姑息减压的方法,在使用显微技术后,可能需要重新评估和判断这些姑息手术的适应证和疗效;对过去建议采用的“OPLL漂移减压法”也有新的认识。显微技术对脊柱手术中出现的硬膜撕裂、神经血管黏连的处理更得心应手。

      众所周知,高位脊柱手术中C1~2及上颈椎邻近脑干延髓和椎动脉,而且位置深并富含静脉丛出血多,C1~2置钉内固定一直是脊柱手术中的难点。但是使用显微技术和双极电凝,可以清晰解剖静脉丛和椎动脉及C2神经根,使部位深在的颅颈交界区局部解剖更加清晰;可以在显微镜下,通过神经血管间隙松解C1~2关节间隙,甚至可以徒手在显微镜下置钉,减少手术创伤,进一步精准快速置钉。这无疑会改变对一些疾病的认识和手术治疗策略。例如针对不同类型ChiariⅠ型畸形采用的硬膜下或蛛网膜下保留C1后弓的显微减压手术,C1~2关节间显微松解和直接撑开复位固定术等,都改变传统手术理念,改进该类疾病的治疗策略和方法。

      目前,显微外科技术在脊柱手术中的应用得到广泛肯定和推广。随着有效的诱发肌电图、脊髓体感诱发电位和脊髓运动诱发电位等术中神经电生理监测技术的广泛推广和普及,神经显微外科技术在脊柱手术中的发挥和应用可谓淋漓尽致。但是进一步推广和普及还需要更多脊柱外科医生的认识和重视,需要更多正规的专业培训和指导。这方面工作,新跑狗。神经脊柱外科医生不仅要做到对神经显微外科技术的传承,还要将其进一步发扬光大。

      在非影像时代(1880~1920),最早的脊髓脊柱手术,就是建立在准确的神经系统查体发现和定位脊髓病灶,然后由神经外科医生实施手术。脊髓脊柱手术要求手术医生必须掌握脊髓和脊神经疾病的诊断和治疗,所有脊柱手术包括脊柱畸形和侧弯矫正手术都是围绕脊髓和神经直接和(或)间接减压来制定和实施的。脊髓脊柱外科临床实践中必然会遇到许多需要与神经系统内科疾病进行诊断与鉴别诊断的问题。例如脊髓炎性病灶与脊髓肿瘤和血管性病变的鉴别,脑脊髓多发硬化和轴索变性与脊髓肿瘤的鉴别,颈椎病与脊柱畸形合并脊髓空洞和脊髓变性的诊断与处理等临床问题。

      作为脊髓脊柱外科医生,不能仅仅依靠X-线、CT等偏重于骨科影像诊断,就为病人制定和实施手术计划。临床上经常看到:椎管肿瘤病人行CT检查发现腰椎管狭窄就实施腰椎间盘切除手术。所以,脊髓脊柱外科医生必须具备和应用扎实的神经影像知识诊断和鉴别诊断脊髓脊柱疾病,才能制定和实施准确有效的脊髓脊柱手术。

      脊髓血管畸形疾病的处理上常会运用到神经介入手段,帮助明确畸形血管并进行精准处理。目前,脊髓血管畸形可以在杂交手术室中一期完成造影与手术。脊髓外伤后的神经功能障碍在临床工作中也尤为常见,神经修复技术在神经损伤修复中起着重要作用,例如运用电极刺激器植入促进神经功能恢复。对于脊髓损伤后肌张力高的病人,可以进行选择性脊神经后根切断术解决肌张力障碍,以便于下一步康复治疗。神经外科医生对脊髓等神经系统疾病的认知和理解,以及对神经影像、神经血管介入和神经调控等诊疗技术的掌握和应用,无疑能进一步加强和提高脊髓脊柱外科手术诊治的效果和水平。

      近十年来,神经脊髓脊柱外科医生对脊柱内固定技术的掌握和应用,无疑提高脊髓手术的治疗效果和水平。目前部分神经脊髓脊柱外科医生具备实施Ⅰ期治疗脊髓脊柱肿瘤合并脊柱畸形、脊髓纵裂畸形或脊髓栓系合并脊柱畸形等复杂手术的技术水平和经验。但神经脊髓脊柱外科医生对脊柱内固定技术的认识、掌握和运用层次不齐。虽然有不少神经外科分支机构组织的各种脊柱内固定培训班,但缺乏正规的教材和循序渐进的课程。

      目前,国内有中文版的美国神经外科医师学会指定的脊柱手术技术培训教程《神经外科手术图谱—脊柱与周围神经》(第3版)。在这方面,神经脊髓脊柱外科医生还应该有适合自己的培训教程和经验总结。脊柱最重要的生理功能是支撑和运动。当人们像欣赏艺术般地面对各种五花八门的脊柱内固定融合技术的时候,却发现这样那样不愿意看到的远期并发症。

      1988年,LEE首先发现固定融合椎体节段活动功能丧失,其负荷增加到邻近节段,导致邻近节段椎间盘退变加剧,包括间盘变性、突出、椎体滑脱和后关节磨损。从这个角度出发,采用内固定技术维持脊柱稳定性的根本意义在于最大限度保留脊柱的生理支撑和运动功能。因此,任何脊柱手术应该是能不固定就尽量不固定,这样才能最大限度地维持和保护脊柱的稳定性与运动功能。神经外科早期均采用椎板切除的方法实施脊髓手术,后来通过椎板解剖复位的方法,企图达到维持脊柱稳定及运动功能的目的,但由于复位方法、病人骨质、年龄及术前脊柱稳定性差异,仅通过椎板复位维护脊柱稳定性受到限制。掌握脊柱内固定技术是件好事,但脊柱内固定技术的轻率使用,不仅不能维护脊柱的生理功能,反而会增加脊髓脊柱手术并发症和脊髓脊柱疾病的治疗成本,有很多弊端。

      采用显微技术和半椎板入路,可切除大部分椎管内硬膜下肿瘤,甚至部分偏一侧的脊髓内肿瘤和血管性病变,完全没有实施脊柱内固定的必要。对部分脊髓肿瘤和脊髓栓系合并轻度脊柱畸形的病人,可以先处理脊髓病变,再观察随访脊柱畸形变化的方法。如果把脊柱内固定技术理解为神经脊柱手术的标志,甚至是展示技能的手段,那就完全背离全方位发展脊髓脊柱手术的初衷。骨科同行在脊柱生物力学、各种脊柱融合、非融合技术以及微创脊柱技术方面,都有深刻的认识和发明创造。在这方面,需要向骨科脊柱和疼痛脊柱科学习,系统地认识和掌握脊柱生物力学的基本理论和技能,严格把控脊柱内固定的手术适应证和使用原则。

      对脊柱手术技术的培训和掌握,能加强和促进对脊柱疾病的认识和理解,但绝不是学会手术技术就能治好病。以我国传统疾病治疗模式看,脊柱疾病多就诊于骨科。主要有以下4大类疾病:

      ①脊柱退行性病变:包括颈椎病、胸腰椎管狭窄、椎间盘突出等,其发病率甚高。面对各种脊柱退行性病变,需要了解和掌握这类疾病的发生、发展与转归的自然病程。首先,要掌握神经根性颈椎病保守和药物治疗的作用,手术时机的选择。其次,才是手术方式的选择,根据间盘突出程度、压迫方向与性质,选择单纯手术减压、前路减压固定融合术或是后路椎管扩大成形术。严格掌握单节段腰椎间盘突出保守与手术治疗的适应证,目前,单纯显微腰椎间盘减压手术仍然是腰椎间盘手术治疗的金标准。当腰间盘突出合并脊柱滑脱、小关节不稳和脊柱退变侧弯时,才需要考虑对应节段的固定融合手术。

      ②脊柱创伤:脊柱创伤造成的脊柱不稳和脊髓损伤多需要手术治疗。对早期手术评估、脊髓损伤的减压方式、早期脊髓内减压和局部干细胞移植综合治疗脊髓脊柱损伤,仍需要骨科脊柱和神经脊柱医生的共同协作,在注重脊柱创伤后使用内固定技术维护脊柱稳定性的同时,加强对脊髓和神经结构的保护意识。

      ③脊柱肿瘤:其往往累及多个节段椎体,侵犯脊髓神经结构和椎旁重要血管结构,需要针对脊柱肿瘤的具体性质选择合适得当的治疗方法。进展迅速的脊柱恶性肿瘤需要首先穿刺活检明确性质,然后制定手术或放化疗方案,而不是首先开放手术切除肿瘤和脊柱内固定手术。对已经瘫痪病人,手术难以挽回失去功能,但可以解决脊柱稳定性,提高病人的生存质量并为后期治疗赢得时间。

      ④脊柱畸形:要详细了解脊柱畸形发生的原因,当脊髓肿瘤、脊髓栓系合并轻度脊柱侧弯畸形时,手术解除原发病灶可能使脊柱畸形逐渐恢复。对严重特发性脊柱畸形,更应该了解和掌握支具牵引和矫正等一系列非手术治疗方法的应用,以及支具牵引联合手术治疗的综合治疗措施。

      总之,对这类脊柱疾病的治疗,绝非简单手术技术的问题,而是要系统学习和认识这类疾病,针对疾病发生、发展的特性,选择适当的非手术和手术治疗相结合的综合治疗方法。在向骨科同道虚心学习的同时,神经外科也要建立完整的脊髓脊柱亚专业培训体制和流程,系统规范地把脊髓脊柱亚专业纳入神经外科规范化培训和专业化培训范围,并加强同国内、国际脊柱外科同行的交流与合作。这是一个漫长的过程,甚至需要一代又一代医生的培训和传承。

      自上世纪80年代,脊柱微创技术逐渐兴起。在开放性脊柱退变性病变手术的基础上,越来越多的病人和医生推崇脊柱微创手术。如腰椎间盘镜、椎间盘内电热疗法、射频消融等新方法的开展及腹腔镜下椎间盘切除术的应用等。

      需要强调的是:脊柱退行性改变是不可避免的生理现象,脊髓和神经根微创减压术可以缓解症状;但随着椎间盘变性和髓核脱水,原本突出的椎间盘,随着时间推移,本身也可逐步减轻压迫神经而缓解临床症状。因此,要严格把握微创脊柱手术的时机和适应证,不能为微创而微创。在实施椎管肿瘤微创手术时,要循序渐进,真正的微创不等于小切口,必须充分了解各种疾病的特点和各种手术技术的特点,切实做到对脊髓、神经结构及脊柱关节完整性的保护。

      综上所述:神经外科从事脊髓脊柱工作是医学技术飞速发展、医疗专业进一步细化、人民健康水平和要求进一步提高的必然结果。目前多学科协作(multidisciplinaryteam,MDT)模式发展迅猛,既能加强各学科之间的优劣互补,又可促进各亚专业的进一步细化深入。神经外科在积极开展脊柱脊髓工作的同时,抢的不是地盘,争得不是专业领域的扩大。

      纵观我国神经外科脊髓脊柱亚专业近几十年来的兴起与发展历程,我国神经外科医生在治疗脊髓脊柱疾病时,采用显微神经外科技术和术中神经电生理监测技术,取得长足的进步。但由于对脊柱生物力学及生理功能认识的欠缺,对各种脊柱外科新技术的掌握不足,使神经外科脊髓脊柱亚专业的发展受到限制,需要向骨科、疼痛科学习,取长补短。另外,也迫切需要我国神经外科医生重视和关注周围神经疾病的治疗。引赵继宗院士所言:发挥神经外科优势,弥补不足,进一步推进和发展脊髓脊柱外科前景广阔,但仍然任重而道远。

      来源:范涛.神经外科从事脊髓脊柱工作的优势与不足[J].中国微侵袭神经外科杂志,2019,24(06):241-244.


     
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